Aanvraag formulier CV onderhouds abonnement Stap 1 van 2 50% Naam* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad E-mailadres* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Telefoon/Mobiel nr.*Staat de installatie op een ander adres dan hierboven vermeld?* Nee Ja Bezoekadres Straat + huisnummer Postcode Stad Keuze overeenkomst met automatisch incasso* Basis CV onderhoudscontract € 12,- incl. btw per maand Basis CV + Hybride onderhoudscontract € 17,- incl. btw per maand Woont u binnen een afstand van 15km van Smilde?* Ja, binnen 15km Nee, buiten 15km ( u ontvangt van ons een aangepast voorstel) Woont u verder dan 15km vanaf Smilde (volgens Google maps) dan word een extra toeslag per km berekendMerk ketel*IntergasRemehaNefitBoschVaillantAWBStaat uw merk ketel niet in de lijst dan kunnen wij u geen onderhoudscontract aanbieden.Soort Ketel*TypeSerienummerBouwjaar* Indien niet bekend wordt dit bij het eerst volgende bezoek door ons opgenomenSoort HybrideMerkTypeBouwjaar* Indien niet bekend wordt dit bij het eerst volgende bezoek door ons opgenomenDoor ondertekening bevestig ik alles naar waarheid te hebben ingevuld.Naam Voornaam Achternaam Handtekening* Doorlopende machtiging Naam incassant: Pomper Totaal Installateur B.V. Adres incassant: W.A. Scholtenweg 2 Postcode incassant: 9422 BR Woonplaats incassant: Smilde Land incassant: Nerderland Incassant ID: NL 12ZZZ712972940001 Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Pomper Totaal Installateur B.V. om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens geleverde diensten en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Pomper Totaal Installateur B.V.. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.Naam* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Stad Staat / provincie / regio Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land Rekeningnummer (IBAN)* Bank identificatie (BIC) indien het land van de incassant en de gëincasseerde gelijk zijn, hoeft dit niet gevraagd of ingevuld te worden.Datum* DD dash MM dash JJJJ Plaats* Handtekening*
