Aanvraag formulier CV onderhouds abonnement

LET OP: vanwege enorme drukte is deze mogelijkheid alleen voor vaste klanten.
Voor nieuwe klanten: helaas nemen wij vanwege enorme drukte in het onderhoud even geen nieuwe klanten aan, wij zullen uw aanvraag niet in behandeling nemen.

Stap 1 van 2

X/Twitter
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Stad
E-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Telefoon/Mobiel nr.*
Staat de installatie op een ander adres dan hierboven vermeld?*
- Nee
- Ja
Bezoekadres
Straat + huisnummer Postcode Stad
Keuze overeenkomst met automatisch incasso*
- Basis CV onderhoudscontract € 12,- incl. btw per maand
- Basis CV + Hybride onderhoudscontract € 17,- incl. btw per maand
Woont u binnen een afstand van 15km van Smilde?*
- Ja, binnen 15km
- Nee, buiten 15km ( u ontvangt van ons een aangepast voorstel)
Woont u verder dan 15km vanaf Smilde (volgens Google maps) dan word een extra toeslag per km berekend
Merk ketel*
Staat uw merk ketel niet in de lijst dan kunnen wij u geen onderhoudscontract aanbieden.
Soort Ketel*
Type Serienummer Bouwjaar
* Indien niet bekend wordt dit bij het eerst volgende bezoek door ons opgenomen
Is de Warmtepomp geïnstalleerd door Pomper Totaal Installateur B.V ?*
Soort Hybride*
Merk Type Bouwjaar
* Indien niet bekend wordt dit bij het eerst volgende bezoek door ons opgenomen
Wij kunnen u helaas geen onderhoudscontract aanbieden, wij bieden alleen onderhoudscontracten aan op Hybride systemen die door ons geplaatst zijn.

Neem contact met ons op voor de eventuele mogelijkheden (info@pompertotaalinstallateur.nl)
Door ondertekening bevestig ik alles naar waarheid te hebben ingevuld.
Naam
Voornaam Achternaam
Handtekening*

Doorlopende machtiging

Naam incassant: Pomper Totaal Installateur B.V.
Adres incassant: W.A. Scholtenweg 2
Postcode incassant: 9422 BR
Woonplaats incassant: Smilde
Land incassant: Nerderland
Incassant ID: NL 12ZZZ712972940001

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Pomper Totaal Installateur B.V. om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens geleverde diensten en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Pomper Totaal Installateur B.V..
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Plaats Staat / provincie / regio Postcode Land
Rekeningnummer (IBAN)*
Bank identificatie (BIC)
indien het land van de incassant en de gëincasseerde gelijk zijn, hoeft dit niet gevraagd of ingevuld te worden.
Datum*
DD dash MM dash JJJJ
Plaats*
Handtekening*

Stap 1 van 2

Doorlopende machtiging