Aanvraag formulier CV onderhouds abonnement Naam* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode E-mailadres* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Telefoon/Mobiel nr.*Bezoekadres (Indien toestel zich op een ander adres bevind) Straat + huisnummer Stad Postcode Keuze overeenkomst* Basis onderhoudscontract € 12,- incl. btw per maand (automatisch incasso) Merk ketel*IntergasRemehaNefitBoschVaillantAWBStaat uw merk ketel niet in de lijst dan kunnen wij u geen onderhoudscontract aanbieden.Soort Ketel*TypeSerienummerBouwjaar* Indien niet bekend wordt dit bij het eerst volgende bezoek door ons opgenomenDoor ondertekening bevestig ik alles naar waarheid te hebben ingevuld.Naam Voornaam Achternaam Handtekening*
