(Bijna-) ongeval melding

Geplaatst21/08/2026

Geüpdatet21/08/2026

DoorGerjan de Vries

(Bijna-) ongeval melding

Instagram

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Locatie van het (bijna) ongeval:(Vereist)

Datum(Vereist)

Getroffene is:(Vereist)

Medewerker

Bezoeker

Klant

Anders, nl:

Getroffene is:

Invullen bij keuze anders

Gegevens getroffene:

Naam Functie Telefoonnummer E-mail

Soort incident:

Letsel

Brand

Explosie

Incident gevaarlijke stoffen

Anders nl:

Soort incident:

Invullen bij keuze anders

Is er letsel:

Ja (Zo ja, omschrijf het letsel in onderstaand vak)

Nee

Omschrijf het letsel:

Wie is er gewaarschuwd?

Centraal punt / receptionist

BHV’er

112

EHBO’er

Anders nl:

Wie is er gewaarschuwd?

Invullen bij keuze anders

De uiteindelijke eerste hulp is verleend door:

BHV’er

EHBO’er

112 / professionele hulpverlener

Huisarts

Ziekenhuis

N.v.t

Omschrijf kort de toedracht van het ongeval en bijzonderheden (ook de betrokken personen, arbeidsmiddelen en stoffen vermelden):

Zijn er direct maatregelen genomen om in de toekomst dit soort incidenten te voorkomen

Ja (Zo ja, omschrijf welke maatregelen er getroffen zijn of genomen kunnen worden in onderstaand vak)

Nee

Beschrijf getroffen maatregelen

Ingevuld op datum:(Vereist)

Ingevuld door:(Vereist)

Ingevuld op datum:

Handtekening