Klantnummer:* E-mailadres klant (voor kopie bon) Pomper Totaal Installateur B.V. W.A. Scholtenweg 2 9422 BR Smilde 0592-412567 info@pompertotaalinstallateur.nl Erkenningsnummer: Certificaatnummer: Tijdens het onderhoud van uw verwarmingstoestel hebben wij een situatie aangetroffen die de veiligheid van u, uw medebewoners en mogelijk uw omgeving ernstig in gevaar brengt. Om deze reden hebben wij uw gastoestel buiten gebruik gesteld. Wij willen u erop wijzen dat, als u deze zelf weer in gebruik stelt of deze in gebruik laat stellen door een derde partij, wij geen enkele verantwoordelijkheid kunnen nemen voor uw veiligheid.Omschrijving van de aard van onveiligheid* Te hoge koolmonoxide-waarde, gemeten aan de ketel Ondeugdelijk gemonteerde rookgasafvoer Onveilige aansluiting gastoevoer Overige, (toelichting invullen) Overige aard van het veiligheidsrisicoWat voor een ketel is het?*MerkTypeSerienummerBouwjaarOndernomen acties* Oorzaak/probleem getracht te verhelpen Bewoner geïnformeerd over veiligheidsrisico Bewoner geïnformeerd over te nemen maatregelen voor herstel en buiten bedrijfstelling Opdracht voor herstel niet aanwezig of ontvangen Verbrandingstoestel uit bedrijf genomen (gastoestelkraan gesloten, stekker los) Verbrandingstoestel geblokkeerd voor werking, door (omschrijf maatregelen) Sticker ‘Buiten werking’ aangebracht Foto gemaakt van situatie/toestel met waarschuwingssticker Overige ondernomen actiesFoto's* Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 64 MB. Naam Monteur* Datum* MM slash DD slash JJJJ Handtekening* Reset signature Signature locked. Reset to sign again
